Кесүү Сиздин нерв мээге өзгөрүүлөр | El Paso, TX.

Жогорку буттун перифериялык нервинин кесилишинен жана хирургиялык оңдоодон кийин кээ бир бейтаптар жакшы сенсомотордук функцияны калыбына келтирсе, башкалары жок. Калыбына келтирүүгө көмөктөшүүчү перифериялык жана борбордук механизмдерди түшүнүү жаңы терапиялык кийлигишүүлөрдү иштеп чыгууга көмөктөшүшү мүмкүн. Перифериялык нерв кесилишинен кийинки пластикалык нерв жаракатынын жаныбарлар моделдеринде нейроаксисте көрсөтүлдү. Бирок, адамдарда перифериялык нерв кесилишинен жана хирургиялык оңдоодон кийин пайда болгон мээ өзгөрүүлөрү изилденген эмес. Мындан тышкары, перифериялык нерв регенерациясынын мээнин функционалдык жана структуралык өзгөрүүлөрүнө канчалык деңгээлде таасир этээри мүнөздөлгөн эмес. Ошондуктан, биз функционалдык өзгөрүүлөр боз жана/же ак зат структуралык өзгөрүүлөр менен коштолот жана бул өзгөрүүлөр сезүү калыбына байланыштуу болобу деп сурады? Бул негизги маселелерди чечүү үчүн биз (i) перифериялык нерв регенерациясын бааладык; (ii) өлчөнгөн функционалдык магниттик-резонанстык томография мээнин активдешүүсү (кандагы кычкылтектин деңгээлине көз каранды сигнал; BOLD) vibrotactile стимулга жооп катары; (iii) боз жана ак заттын структуралык мээнин пластикасын изилдеген; жана (iv) перифериялык нерв кесилиши жана хирургиялык оңдоо бейтаптарындагы боз заттын өзгөрүүлөрү менен байланышкан сезүү калыбына келтирүү чаралары. Ар бир пациенттин дени сак нерв нервине салыштырганда, кесилген нервдер кесилгенден жана оңдоодон кийин 1.5 жыл өткөндөн кийин амплитудасы азайган жана кечигүү мөөнөтү жогорулаган нерв өткөргүчтөрү бузулган. Дени сак контролдоочуларга салыштырмалуу, перифериялык нерв кесилиши жана хирургиялык оңдоодон өткөн бейтаптар кандагы кычкылтектин деңгээлине көз каранды сигнал активдүүлүгүн контралекциялык негизги жана экинчилик соматосенсордук кортиктерде жана "тапшырма оң тармак" деп аталган мээ аймактарынын топтомун өзгөрткөн. Мындан тышкары, боз зат кыскартуу кан кычкылтек даражасына көз каранды сигнал кыскартуулар аныкталган ошол эле аймактарда, анын ичинде contralesional баштапкы жана орто соматосенсордук кабыкчалары, бир нече мээ аймактарында аныкталган. Андан тышкары, пост-борбордук гируста боз заттын ичкериши, функция менен түзүмдүн ортосундагы так байланышты көрсөткөн сенсордук калыбына келтирүү чаралары (механикалык жана титирөө аныктоо) менен терс байланышта болгон. Акыр-аягы, биз ак заттын кыскарган бөлчөк анизотропиясын аныктадык, бул аймактагы оң инсулада дагы боз заттын кыскарышын көрсөттү. Бул натыйжалар нерв жаракат алгандан кийин мээнин пластикасы жана структура-функция-жүрүм-турум мамилелери жөнүндө түшүнүк берет жана маанилүү терапиялык мааниге ээ.

Keywords: кабык туурасы; айтабыз; жайылышына тензору иштетүүчү; пластикалык; аралыкта нерв жаракат
Кыскартуулар: BA = Brodmann аянты; ЭР = кан кычкылтек даражасы көз каранды; айтабыз иш магниттик-резонанстык =;
PNIr = аралыкта нерв transection жана хирургиялык оңдоо; S1 = баштапкы somatosensory борбору; S2 орто somatosensory ошо =

тааныштыруу

Жогорку буттун перифериялык нервинин кесилишинен жана хирургиялык оңдоодон кийин (PNIr), бейтаптардын 25% операциядан кийин 1.5 жылдан кийин жумушка кайтып келген жок (Jaquet et al., 2001). Мындан тышкары, нерв жаракаттары менен ооругандардын ?57% 16-35 жашта (McAllister et al., 1996); Ошентип, майыптыктын узак өмүрү жана экономикалык кыйынчылыктар жогорку буттун нервинин кесилиши менен коштолушу мүмкүн. Перифериялык нерв жаракатынын борбордук жана перифериялык кесепеттерин түшүнүү жаңы терапиялык стратегияларды жана кийлигишүү программаларын иштеп чыгууга көмөктөшөт.

Ал мээ адамдардын PNIr жооп боло элек. Бирок, мал изилдөөлөр somatosensory кабыгында ичинде пластикалык дароо аралыкта нерв transection төмөнкү баштайт деп белгиленген, ал эми 1 жылы толугу менен нерв transection жана хирургиялык ремонттоо кийин камеранын карталар өтөт жана чектеш жиниме боюнча бир кылка, эмес үзгүлтүксүз өкүлчүлүгү бар (Wall ж.б. деп ., 1986). иш пластикасын көмөктөшүү механизмдери чектеш CORTICAL жана subcortical баскычтарында, ошондой эле негизги somatosensory кортекске ичинде neuroaxis бир нече баскычтарда мээге узак мөөнөттүү гүлдөгөнү (S1) (Florence жана Kaas тарабынан мурда түзүлгөн прогноздук токтоосуз алгач кирет деп жатышат , 1995; Hickmott жана Steen, 2005).

Адамдын мээси иштетүүчү изилдөөлөр улам жүлүн зыян өзгөртүлүп, иш MRI кошуу карталарды көрсөтүү менен мал моделдерге жыйынтыгы тастыкталган жок, кесип, баш-бармагына өткөрүп toe- жана carpel туннель синдрому менен ооруган бейтаптарды (Lotze ж.б., 2001. . Manduch .Удаалаш, 2002. Jurkiewicz ж.б., 2006; Napadow ж.б., 2006).. Мындан тышкары, структуралык MRI изилдөөлөр жакында анын ичинде тишелүү болгон кесип көгүш жана ак зат өзгөрүүлөр оор жаракат алган жана түрдүү патологиялык шарттарда төмөнкү, телегейи тегиз жана өнөкөт оору (Apkarian ж.б., 2004 жатам.. Draganski ж.б., 2006; Davis, ж.б. 2008. . оло ж.б., 2008, май, 2008). Боз зат өзгөрүүлөр клетка өлчөмү, иштеши жана / же нейрон же GLIA жоготуу, ал эми ак зат өзгөрүүлөр миелин Аксондор degenera- п жана жоготуу таасири (Beaulieu, 2002;-май, 2008) өзгөрүүлөргө байланыштуу болот деп божомолдонот.

патологиясы жана пластикалык механизмдерин тактоо үчүн күчтүү ыкма иш жана структуралык көгүш жана ак зат иштетүүчү ыкмаларын айкалыштыруу болуп саналат. Биз буга чейин толугу менен тишелүү PNIr менен ооругандар хирургия төмөнкү 41.5 жыл сакталып күчтүү somatosensory тартыштыгы сакталып калган (Тейлор ж.б.., 2008a) деп билдирди. Бул жыйынтыгы боюнча, биз бул бейтаптар негизги somatosensory мээ аймактарында иш жана түзүмдүк мээ өзгөртүүлөрдү көрсөтүү деп ой жүгүрткөн. Ошондуктан, бул изилдөө, биз PNIr оорулуу бар деп ойлоп: (i) жабыр тарткан жогорку колду билдирет S1 аймагына жана орто-жылы өтөт нерв аймактын Vibratory дем кан кычкылтек даражасы көз каранды (ЭР) жоопторду кыскарган somatosensory борбору (S2); (II) contralesional S1 жана S2 бул аймактарда камеранын кабыктары тиешелүү кыскартуу; (III) somatosensory кызматына (окуучулардын босогодон титирөө жана сенсордук аныктоо) кабык туурасынан жана психикалык-чараларды өзгөртүү ортосунда байланыш; жана (iv) бөлчөк Anisotropy (ак зат бүтүндүгүн өлчөм), бир ак зат менен тамактандыруу салып / бул somatosensory кабык аймактарында чыгып кыскарган.

ыкмалары

субъекттери

Биз медиананы жана / же ульнардык нервди толугу менен кескенде, андан кийин Торонто Университетинин Hand программасына байланыштуу пластикалык хирургдардан хирургиялык оңдоп-түзөөдөн өткөн 27 бейтапты 2006-жылдын июнь айынан 2008-жылдын май айына чейин кабыл алганбыз. Бул ири топтон 14 оорутпаган бейтаптар (үч аял) , 11 эркек эркек; 34? 10 жашта) оң медиананы жана / же ульнар нервди толугу менен кескенде, оору менен коштолгон оорулар менен байланышкан чыр-чатактарды болтурбоо үчүн (n = 6) жана сол жактагы жаралар (n = 7) бул анализден чыгарылган]. Бардык бейтаптар окууга жазылуудан кеминде 1.5 жыл мурун микрохирургиялык нервди ремонттон өткөрүшкөн (калыбына келтирүү убактысы 1.5 жаштан 8 жашка чейин). Мындан тышкары, биз 14 жаш курагы жана жынысы менен шайкеш ден-соолукка көзөмөл (3 аял, 11 эркек; 34? 10 жыл) жалдаган. Бардык субъекттер Университеттин Саламаттыкты сактоо тармагын изилдөө этика кеңеши тарабынан бекитилген процедураларга жазуу жүзүндө макулдугун беришти. Бардык сабактар ​​оң колу (Эдинбург колу тизмесин колдонуу менен аныкталды: Oldfield, 1971) жана нейрологиялык жаракат же өнөкөт оору тарыхы болгон эмес (нерв transection чейин же кийин). Демографиялык маалымат үчүн 1-таблицаны караңыз.

Изилдөө Дизайн

Бардык сабактар ​​киргизилген бир иштетүүчү сессиясына катышты: (i) иш магниттик-резонанстык (айтабыз) оң сөөмөйү карата vibrotactile стимулдарга жооп (медианасы нерв аймагында); (II) Сүрөт каттоо үчүн жана камеранын боз заттын талдоо жүргүзүү үчүн алган бүт мээнин жогорку чечим анатомиялык издөө; жана (iii) ак зат бүтүндүгүн баалоо үчүн эки жайылышына тензорный иштетүүчү Скандоолордун. элестетүүлөр чейин субъекттер эксперимент негизги долбоорлоо үйрөтүлгөн жана издөө узактыгы боюнча мүмкүн болушунча дагы эле кала эске алынган.

Субъектилери каалаган убакта изилдөөгө катышуудан баш тартып алышкан. Мындан тышкары, сезүү жана мотор баа субъекттери үчүн жүзөгө ашырылган (Тейлор и др., 2008a). тийүү жана титирөө аныктоо түптөрү камеранын Жоондугу менен байланыштуу, ошондой эле, бул ыкмаларды баяндамасы төмөндө (башка психикалык-чаралар башка билдирди болот) кирет.

Дирилдеп ирегеси

Дирилдеп аныктоо босоголор Bio-Thesiometer (Bio-дармек Инструмент Коом, АКШ) өткөрүлгөн колу менен аныкталган. түзмөк оң сөөмөйү (D12) жөнүндө Эзелки шыйбылчак жайгаштырылган бир 2-мм козгоду жазыла элек. Кире лимиттеринин ыкмасын колдонуу менен аныкталган: бир- ге (чыңалуу) акырындык менен баш ийип, алар стимул кабыл алды деп көрсөтүлгөн чейин жогорулаган. Дирилдеп босоголор үч жолу сатып алынган жана орточо балл эсептелет. термелүүсү чеги тест учурунда, субъекттер үчүн көзүн жаап жана колдоо жаздык, алардын колунан кайра эс алуу тапшырылды.

Механикалык айкындоо ирегеси

Механикалык аныктоо босоголору 2–12 мН күчтөрдү жеткирген 0.25 логарифмикалык аралыкта калибрленген жиптерди камтыган фон Фрей жиптеринин стандартташтырылган топтомун (OptiHair512 Marstock Nervtest, Германия) колдонуу менен аныкталган. Бардык 12 жиптин контакт бетинин диаметри ~ 0.4 мм болгон. Сыноолор субъекттин көзүн жумуп, колдору жумшак жаздыкка таянып өткөрүлдү. Зонддор өсүүчү катарда колдонулуп, субъекттерден зонд D2 манжасынын оң жагына тийгенин сезген сайын жооп бериши керек болчу. Бул процесс үч жолу кайталанды. Үч сыноонун жок дегенде экөөсүндө аныкталган жип үчүн күч ошол субъекттин механикалык аныктоо босогосу катары билдирилди.

Нерв өткөрүү Testing

Бейтаптар Торонто Батыш Ооруканасынын электромиографиясы (EMG) клиникасында эки тараптуу сезүү жана кыймылдаткыч нерв өткөрүү изилдөөлөрүнө катышты. Кыймылдаткыч нервди өткөрүү үчүн, стимулдаштыруучу электрод билекке жана чыканакка (өзүнчө) жайгаштырылды жана жазуу электрод орто нервди баалоо үчүн abductor pollicis brevis же ulnar нервине баа берүү үчүн abductor digiti minimi үстүнө коюлду. Сенсордук нервди текшерүү үчүн жаздыруучу электрод билекке, ал эми стимулдаштыруучу электрод D2, D3 жана D5 сандарына жайгаштырылды. Торонтодогу Батыш ооруканасынын EMG клиникасынын улук, тажрыйбалуу неврологу (доктор Питер Эшби) кайсы нервдер нормалдуу/анормалдуу жоопторду көрсөткөнүн аныктоо үчүн бардык клиникалык баалоолорду карап чыкты. Амплитудалык жана латенттик көрсөткүчтөр субъекттер арасында олуттуу түрдө өзгөрө тургандыгы белгилүү болгондуктан (иннервациянын тыгыздыгы, нервдин тереңдиги жана жеке субъекттин теринин калыңдыгы сыяктуу факторлордон улам) (Кимура, 2001) ар бир пациенттин кесилбеген нервинин кесилген тараптан баалуулуктар менен салыштыруу үчүн өз көзөмөлү катары кызмат кылган. Нерв өткөргүч реакциялары аныкталган бейтаптарда ар бир пациенттин кесилген жана контралезиялык кесилбеген нервдердин ортосундагы кечигүү же амплитудалык чаралардын айырмасын баалоо үчүн жупташкан t-тесттер аткарылган.

сүрөт иштетүүчү параметрлери

Мээнин сүрөттөө маалыматтары сегиз каналдуу фазалуу массив баш катушкасы менен жабдылган 3T GE MRI тутумунун жардамы менен алынган. Субъекттерди MRI столуна жаткырышты жана кыймылды азайтуу үчүн ар бир субъекттин башы толтурулду. Бүткүл мээнин fMRI маалыматтары жаңырык пландык сүрөттөө (28 октук кесим, көрүү талаасы (FOV) = 20 x 20 см, 64 x 64 матрица, 3.125 x 3.125 x 4 мм воксел, жаңырык убактысы (TE) = 30 мс, кайталоо) аркылуу алынган. убакыт (TR) = 2000 мс). Скандоо убактысы 5 мүнөт 8 сек (154 кадр) болгон. Сканерлөө учурунда кысылган аба менен башкарылуучу шар диафрагмаларынын жардамы менен оң жак D12нин дисталдык фалангасына оорутпаган, 2 Гц титирөөчү стимул колдонулган (Доктор Кристо Пантев тарабынан жасалган түзмөк; www.biomag.uni-muenster.de). Стимулдар 10 блоктордо, 20 эс алуу менен аралаштырылып, жалпысынан 10 стимулдаштыруу жана 10 эс алуу блокторуна жеткирилди. Ар бир иштетүүдөн алынган алгачкы 8 с (4 TRs) маалымат fMRI сигналын тең салмактуулугун камсыз кылуу үчүн жок кылынды. Субъекттерге сканерлөө учурунда көздөрүн жумуп, стимулдарга көңүл буруу тапшырылды. Бүтүндөй мээнин үч өлчөмдүү (3D) жогорку резолюциядагы анатомиялык скандоосу (124 сагиталдык кесим, 24 x 24 см FOV, 256 x� 256 матрица, 1.5 x 0.94 x 0.94 мм воксел) T1 өлчөмдүү 3D градиенттин бузулушу менен алынган. (бир сигналдын орточо мааниси, айлануу бурчу = 20? , TE ?5 мс). Мындан тышкары, эки диффузиялык тензордук сүрөттөө сканерлери (38 октук кесим, FOV 24 x 24 см, 128 x 128 матрица, 1.875 x 1.875 x 3 мм вокселдер) b-мааниси 23smm² болгон 1000 багытта алынган. Ар бир нускада диффузиялык салмагы жок эки том камтылган.

айтабыз талдоо

Берилиштер Brainvoyager QX v1.8 (Brain Innovaton, Маастрихт, Нидерланды) жардамы менен талданды. Алдын-ала кайра иштетүү, анын ичинде: 3D кыймыл акыл, кесим арытып, убакыт тууралоо, сызыктуу багыт алып салуу, жогорку талону чыпкалоо (мөөнөттүү беш мерчем) жана жарым максималдуу (FWHM) Gaussian ядро ​​бир 6mm толук туурасы менен мейкиндик түздөө. айтабыз маалыматтар топтому жогорку токтом, Улуттук tomical сүрөтү катталган х х 3 3 мм voxels, 3 үчүн бузулган, ошондой эле стандарттык Talairach космоско чокунун (Talairach жана Tournoux, 1988). Voxels 1 х х 1 1 мм катары эсепке алынат. Маалыматтар жалпы сызыктуу моделин колдонуу менен талдоо; модель стандарттык haemodynamic жооп кызматына кёзъ дем убакыт Албетте Boxcar милдетин convolving алынган. жандандыруу үлгүлөрүнүн белгиленген натыйжаларды талдоо карама менен жүзөгө ашырылган топ айырмачылыктарга ортосундагы аныктоо үчүн: (i) ден соолугу башкаруу: дем 4 эс алуу; (II) PNIr: дем 4 эс алуу; жана (iii) ден соолугу башкаруу PNIr 4. (Буга чейин маалымдалгандай эле Ушунун P50.05 жана 50.0001mm120 канатташ voxels алынган: Тейлор жана Davis, 3) Кошулуу карты P2009 бир туура наркы боюнча thresholded алынган; Бул да Белек Neuroimage (AFNI) программалык талдоо ишке арыз AlphaSim менен Монте-Карло чуркап менен бекитилген. Бул талдоо гана 11 туура медианасы беймаза transection туруктуу бейтаптарга (н = 9) же оң медианасы жана ulnar эрдиктерин (н = 2) (башкача айтканда таза оң ulnar нерв transection үч бейтаптар кирген бул талдоо камтылган эмес ).

CORTICAL Дизайнери талдоо

Кортикалдуу жоондугу талдоо Freesurfer (http:// surfer.nmr.mgh.harvard.edu) аркылуу жүргүзүлдү; методдору башка жерде майда-чүйдөсүнө чейин баяндалган (Dale et al., 1999; Fischl et al., 1999a, b; Fischl and Dale 2000). Кыскача айтканда, жогорку чечилиштеги T1-салмактуу анатомиялык маалымат топтомдору Talairach атласына катталган (Talairach and Tournoux, 1988). Андан кийин интенсивдүүлүктү нормалдаштыруу, баш сөөктү сыйруу жана жарым шарларды бөлүү менен коштолду. Кийинчерээк, ак/боз зат (ак бет деп аталат) жана боз/CSF (pial бети деп аталат) чек аралары аныкталган жана сегменттелген. Андан кийин ак жана пиал беттеринин ортосундагы аралык мээнин ар бир жарым шарынын ар бир чекитинде эсептелген. 14 бейтаптар менен 14 жашы/жынысы дал келген башкаруу органдарынын ортосундагы топтук айырмачылыктарды аныктоо үчүн мээнин ар бир чекитинде жалпы сызыктуу моделдин анализи жүргүзүлгөн. Жеке адамдын кортикалдык топографиясы табиятынан гетерогендүү болгондуктан, статистикалык талдоодон мурун 5 мм FWHM мейкиндик тегиздөөчү ядро ​​колдонулган. Маалыматтар оңдолгон P50.05 (түзөтүлбөгөн P50.0075 жана 102 чектеш чокуларынан алынган) көрсөтүлөт; бул AlphaSim менен Монте-Карло симуляциясын иштетүү менен эсептелген. Чоку эки өлчөмдүү барактагы чекитти билдирет жана бул изилдөөдө эки чокунун ортосундагы аралык 0.80 мм2.

Бейтаптар transected нерв аймагында somatosensory иш-милдетин олуттуу тартыштыгын көрсөттү, биз somatosensory иш-чаралар (титирөө жана тийүү аныктоо) contralesional пост-борбордук Gyrus (негизги жана орто somatosensory кортекст) кабыгынын жоондугу менен корреляция болот деп гипотеза. Ошондуктан, биз пациенттердин тобунда корреляциялык анализдерди жүргүздүк: (i) кабыгынын калыңдыгы жана титирөөнү аныктоо босогосу; жана (ii) кортикал калыңдыгы жана тийүүнү аныктоо босоголору. Бир бейтап психофизикалык баа берүүнү аяктаган эмес; ошондуктан, бул талдоо 13 PNIr бейтаптарды камтыйт. Мындан тышкары, кортикал калыңдыгы жана калыбына келтирүү убактысынын ортосунда байланыш бар-жокпу аныктоо үчүн, бул эки чаралардын ортосунда корреляциялык анализ жүргүзүлгөн. Бул корреляциялык анализдер жалпы сызыктуу моделге масканы (атласта курулган Фрисурферден алынган) кошуу менен контралекциялык пост-борбордук гирус менен чектелген. Монте-Карло симуляциясы аткарылды, ал контралесионалдык пост-борбордук гирустун ичиндеги чокулардын саны менен чектелген; сүрөттөр оңдолгон P50.05 менен көрсөтүлөт (түзөтүлбөгөн P50.0075 жана 68 чектеш чокулардан алынган).

Diffusion Тензор иштетүүчү талдоо

Диффузия тензордук сүрөттөрдү иштетүү DTiStudio (www.MriStudio.org) жана FSLv.4.0 (www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/) менен аткарылган. Сүрөттөр алгач калып катары алынган биринчи сериядагы биринчи B0 сүрөтүн колдонуп, DTiStudio программасында ишке ашырылган Сүрөттөрдү автоматтык түрдө каттоо куралы менен кайра тегизделген. Бул процесс предметтин кыймылын жана куюлган токтун бурмаланышын оңдойт. Андан кийин бардык сүрөттөр сүрөттүн сапатын жана өзүнчө диффузиялык тензордук сүрөттөө иштеринин тегиздигин баалоо үчүн визуалдык түрдө текшерилди. Эгерде артефакт аныкталса, эки өзүнчө диффузиялык тензордук сүрөт тартуунун орточо маанисин эсептөөдөн мурун кесим алынып салынды. Жеке FA карталары FSLде ишке ашырылган DTIFIT куралын колдонуу менен эсептелген. Voxel-акылдуу статистикалык талдоо Трактка негизделген мейкиндик статистикасын колдонуу менен орточо бөлчөк анизотропиядагы топтук айырмачылыктарды аныктоо үчүн жүргүзүлгөн; бул ыкмалардын толук сүрөттөлүшү үчүн карагыла Smith et al. (2006). Кыскача айтканда, сүрөттөр максаттуу сүрөткө (MNI152) сызыктуу эмес катталды, андан кийин орточо сүрөт бардык маалымат топтомдорунан түзүлдү жана бул сүрөт кийинчерээк бардык субъекттерге жалпы болгон бардык тракттарды көрсөтүү үчүн жукартылды. Ар бир субъекттин эң жогорку фракциялык анизотропия маанилери ак заттын скелетиндеги ар бир чекитке перпендикуляр болгон ак затты издөө аркылуу скелетке проекцияланган. Андан кийин топтордун (14PNIr жана 14 дени сак башкаруу) ортосунда бүт мээ voxel-акылдуу статистикалык талдоо жүргүзүлдү жана сүрөттөр P50.05 боюнча бүт мээ оңдолду. Кошумчалай кетсек, ак материяда пайыздык талдоо жүргүзүлгөн баракчалардын каршылык к³ч³ S1, .Гипоталамус жана эки тараптуу өтүү жана арт Insula чектеш. Бул аймактар ​​мурда somatosensation аспектилери жана алар айтабыз жана камеранын кубаттуулугу талдоо (CTA) аныкталган аймактар ​​менен дал келет, анткени тиешеси бар катары тандалып алынган топ анализ. кызыктуу Аймак ак зат скелет тартылып төмөнкүдөй: (I) каршылык к³ч³ S1 аймакты кызыктырган Корона-radiata жана кийинки борбордук gyrus айланып Скелет бөлүмүнүн ак зат скелетине ортосундагы кесилишинде medially пайда болгон; бир үзүм ичинде баракчанын аягында токтотту.

z багытында кызыккан аймак z=49дан 57ге чейин узартылды; ак заттын тракттары колдун аймагын камсыз кылат. (ii) Кызыккан карама-каршы таламус аймагы z = �1ден 4кө чейин созулган арткы жана орто таламус өзөктөрүн (соматосенсордук функцияга катышкан ядролор) курчап турган ак заттын жолдору менен чектелген. биздин лаборатория тарабынан мурда жарыяланган критерийлердин негизинде алдыңкы жана арткы insula менен чектеш ак зат (Taylor et al., 2008b). Кызыккан аймак z = 2ден 8ге чейин узартылды. Бул кызыккан аймактардын ар биринен фракциялык анизотропиянын маанилери чыгарылып, Социалдык илимдер v13.0 (SPSS Inc, Чикаго), ал кызыккан бардык алты аймак үчүн бөлчөк анизотропиянын маанилерин камтыган.

натыйжалары

1-таблица изилдөөнүн катышуучулары үчүн демографиялык маалыматтарды берет. Бардык 14 бейтаптар окууга кабыл алынганга чейин кеминде 1.5 жыл мурун микрохирургиялык оңдоо менен оң медиананын жана / же ульнардык нервдин толук трансекциясын өткөрүштү. Хирургиядан тестирлөөгө чейинки убакыт орточо (? SD) 1.5? Менен 8 жылдан 4.8 жылга чейин созулган. 3 жыл. Бейтаптар жана башкаруу эмес, (34? 10 жыл эки топ; t = 0.04; P = 0.97).

Psychophysics

Дирилдеп босоголор карама (Дисперс) бир жолу кайталап чараларды талдоо бери үч өлчөмдөрдөн эсептелген үч сыноолорго [F (25, 1) = 0.227, P = 0.64] ортосунда эч кандай олуттуу айырмачылыктар көрсөтүлөт. окуучулардын босогодон Дирилдеп жана механикалык аныктоо кыйла дени сак башкаруу салыштырмалуу PNIr ооруган начар болгон (термелүүсү. Т = 4.77, P50.001, сүрөт 3A; механикалык: Т = 3.10, P = 0.005, сүрөт 3D.).

Нерв өткөрүү Testing

Торонтодогу Батыш ооруканасынын EMG клиникасында тажрыйбалуу невропатолог тарабынан ар бир бейтаптын контралезиялык нервдеринен алынган амплитудалык жана латенттик көрсөткүчтөр нормалдуу деп классификацияланган. 14 бейтаптын тогузу нерв өткөргүчтөрүн текшерүүдөн өтүштү. 2-таблицада билектен abductor pollicis brevis (медиана) же abductor digiti minimi (ulnar) булчуңдарына жана билектен D2ге (медиана) жана D5ке чейин сезүү нервинин өткөрүлүшү үчүн күтүү жана амплитудалык орточо көбөйтүү/азайтуу маалыматтары көрсөтүлгөн. ulnar) ар бир бейтапка салыштырмалуу нервдин жабыркабаган. Тогуздун ичинен жети бейтапта ортолук нервди камтыган кесилиштер болгон. Бул жетиден бир пациентте мотор тестирлөө учурунда эч кандай аныкталуучу жооп болгон эмес, ал эми башка пациентте сенсордук тестирлөө учурунда эч кандай аныкталуучу жооп болгон эмес.

Ар бир пациенттин нервинин кесилген нервдери аныкталганда, аныкталган жооптору бар алты пациентте мотор өткөргүчүнүн кечигүүлөрү 43% га көбөйгөн (t=6.2; P=0.002) жана амплитудалары 38% га (t=�2.6; P=0.045) азайган. алардын жараланбаган тарабына салыштырганда. Медиандык нервдердеги сезүү өткөргүчтөрү да кадимки контралесиондук нервдерге салыштырмалуу кечигүү (t=26; P=3.9) 0.011%га көбөйгөнүн жана амплитудасынын 73%ке төмөндөшүн (t=�8.0; P=0.000) көрсөттү. ulnar нерв кесилиши менен төрт бейтапта бир оорулуу сезүү нерв сыноо учурунда эч кандай аныкталуучу жооп болгон. жооп менен бейтаптардын, ulnar нерв мотор latencys олуттуу көтөрүлгөн эмес (t = 2.8; P = 0.070); бирок амплитудалар олуттуу болгон
41%га төмөндөгөн (t = �5.9; P = 0.010). Ulnar нервинин сенсордук тестирлөө кечигүү 27% га көбөйгөнүн көрсөттү (t = 4.3; P = 0.049), бирок амплитудасында олуттуу өсүш жок (t = 3.5; P = 0.072).

Белек пластикалык-жылы башталгыч Somatosensory борбору

Функционалдык MRI карталары оң орто нерв кесилиши бар 11 PNIr бейтаптардан (бул талдоодон ulnar нерв кесилиши менен ооруган бейтаптар алынып салынган) жана 11 жашы жана жынысы боюнча туура келген дени сак башкаруучулардан эсептелген. 1A-сүрөттөн, PNIr бейтаптары Brodmann аймагына 1 (BA2) (BA2) жана S1988 (Талайрач жана Турну, 2) жана S3 (чоо-жайы үчүн 2-таблица караңыз) туура келген S2 аймагында дени сак башкаруучуларга салыштырмалуу бир кыйла аз активдештирүү бар экени көрүнүп турат. . Кызыккан бул аймактардагы окуяга байланыштуу орточо жооптор бейтаптардын сол BA1 жана сол S1 ичиндеги начарлаган BOLD жоопту баса белгилейт (сүрөт 3B жана C, тиешелүүлүгүнө жараша). Кызыгы, бейтаптарда vibrotactile стимулдаштыруу пост-борбордук гирустун (балким BA1988 / 1) бир кыйла жогору бөлүгүн иштеткен (Talairach жана Tournoux, 3) (Fig. 1A жана 1-таблица). Окуяга байланыштуу орточо көрсөткүч (3D-сүрөт) бул аймакта дени сак башкаруучулар минималдуу активдештирүү болгонун көрсөтүп турат. Андан тышкары, бейтаптар жалпысынан тапшырма оң тармак катары белгилүү болгон мээ аймактарында бир кыйла активдешти (3-сүрөттө жылдызчалар). Ишке кошулган мээнин оң аймактарынын толук тизмеси үчүн 2005-таблицаны караңыз. Бул тармакка каптал префронталдык, каптал париеталдык, премотордук жана төмөнкү убактылуу кабыкчалар кирет (2006-таблица): мээнин көңүл бурууну талап кылган тапшырманы аткаруу учурунда активдештирилген жана эс алуу учурунда басылуучу же жигердүү эмес же когнитивдик же көңүл буруу жагынан кыйынчылыксыз тапшырмалар (Fox et al. башкалар, 2007; ДеЛука ж.б., XNUMX; Seminowicz жана Davis XNUMX).

Азайтылган Gray Зат-жылы башталгыч Somatosensory Cortex оригиналдары болбогон органолептикалык калыбына

Бардык 14 бейтаптарда жана 14 жашы / жынысы боюнча дал келген дени сак контролдордо кортикалдуу калыңдыгын талдоо PNIr тобунда олуттуу кортикалдык ичкерүүнүн бир нече локусун аныктады (сүрөт. 2 жана 4-таблица). Тактап айтканда, бейтаптарда сол (контралезиялык) S13, S22, алдынкы алдыңкы цингулят гирусу, вентролатералдык префронталдык кортекс жана оң алдыңкы insula, алдыңкы/арткы орто цингулат гирусу жана парацентралдык лобуладагы кортикалдуу калыңдыгы 1% -2% кыскарган. Кызыктуусу, пост-борбордук гирустун ичинде боз заттын жукарган жерлери vibrotactile стимулдаштыруудан кийин кыскарган BOLD аймактарына дал келет (4-таблица). Биз бейтаптардын сезүү жетишсиздиги жана калыбына келтирүү убактысы (мисалы, микрохирургиялык оңдоодон кийинки убакыт) жөнүндө алдын ала маалыматка ээ болгондуктан, биз андан кийин пациенттердин борбордук гирустагы кортикалдык калыңдыгы алардын сезүү механикалык жана титирөөнү аныктоо босоголору менен байланыштабы же жокпу деп сурадык. калыбына келтирүү убагы. Бул анализдер BA1/2 жана S2 (P50.001, r=?0.80 жана ?0.91, тиешелүүлүгүнө жараша, BA1/2 жана S2 үчүн; 3-сүрөт жана 5-таблица үчүн) камтыган аймактагы кортикал калыңдыгы менен титирөөнү аныктоо чектеринин ортосундагы терс корреляцияны көрсөттү. ). Мындан тышкары, механикалык аныктоо босого да бир аз жогору BA2 аймакта жана ошол эле S2 аймакта кортикалдуу жоондугу менен терс байланышта болгон (P50.001, r = ?0.83 жана ?0.85, тиешелүүлүгүнө жараша, BA2 жана S2 үчүн; Fig. 3 жана стол. 5). Бирок, биз калыбына келтирүү убактысы жана кортикал калыңдыгы ортосунда олуттуу байланышты аныктаган жок. Ошондуктан, пост-борбордук gyrus кортикал жукартуу дагы катуу сезүү тартыштыгы менен байланышкан. Бирок, биз калыбына келтирүү убактысы жана кортикал калыңдыгы ортосунда олуттуу байланышты аныктаган жок. Дагы, титирөө стимулдары менен терс корреляцияланган аймактарда кортикалдык суюлтуунун жана топтун fMRI жана CTA аномалияларын көрсөткөн аймактардын ортосунда кат алышуу болгон.

Ак Зат аномалиялары кийин Бөлүнүүсү Transection

ак зат бүтүндүгүн баа берүү үчүн биз априори гипотезалар негизинде ак зат топ айырмачылыктарды карап пайыздык мамиленин бир аймакты колдонду. кызыктуу Аймак ак зат баракчаларды курчап турган жана contralesional S1 жана .Гипоталамус айланып чектелип калды. Мындан тышкары, биз да кетип, оң чектеш ак маселеге кызыгуу региондорго тартып, өтүү жана арт Insula. Insula ал somatosensory кайра иштетүү жана биз CTA туура өтүү менен кыскартылган боз маселени жабык аныкталган, анткени аткыланды катары тандалып алынган. пайыздык мамиленин Бул аймак менен ооруган бир топ ак зат бөлчөк жонгуч баалуулуктарын азайганы оң место танапташ (бардык алты кызыктуу аймактарда, анын ичинде MANOVA) [F (1, 26) = 4.39, P = 0.046 көрсөттү; Сүрөт 4A] жана арт Insula [F (1, 26) = 5.55, P = 0.026. .-Сүрөт 4B], бирок эч кандай топ айырмачылыктар ак жагынан сол Insula танапташ (сол место Insula: P = 0.51; сол арт Insula: P = 0.26) бар эле, .Гипоталамус (P = 0.46) же S1 (P = 0.46 ).

талкулоо

Бул жерде биз тишелүү аралыкта нерв transection жана хирургиялык ремонттоо төмөнкү жерде бир нече кабык аймактарында иш пластикалык жана көгүш жана ак зат структуралык бузулуулары бар экенин биринчи жолу көрсөттү. Бул бейтаптардын нерв өткөрүү иш-чаралар катуу бузулууларды көрсөткөн Бул пластикалык толук аралыкта нерв калыбына (аралыкта клетка өлүмү жана / же толук эмес кайра myelination) пайда болушу мүмкүн. Мындан тышкары, биздин маалымат бейтаптардын тобуна боз зат суюлттуу менен кийинки борбордук gyrus менен жооп айтабыз? жоопторду vibrotactile-жылдын апрел айында тёмёндёгён көрсөтөбүз. Бул жыйынтыктар кыскартылган ЭР жооп камеранын боз маселеде кыскарышына өбөлгө болушу мүмкүн жана / же кийинки борбордук gyrus үчүн afferent киргизүү азайышына деп божомолдошот. Мындан тышкары, пост-борбордук gyrus ушул эле кайсы камеранын кубаттуулугу терс somatosensory милдетинин жүрүм-турумдук иш-чаралар менен байланыштуу, иншаАллах. Башкача айтканда, өсүп somatosensory тартыштыкка ичкерээк кабыгында менен байланышы жок болсо; Бул эки киргизүүнү afferent менен байланыштуу болушу мүмкүн. Чогуу алганда, биздин маалыматтар толук эмес аралыкта нерв калыбына somatosensory начар, камеранын боз зат иштеши жана кыскартылган айтабыз кошулуу (сүрөт. Бул табылгалар кыскача 5 карагыла) өбөлгө түзөт деп ырасташат.

Ал, ошондой эле, чет-жакалардагы нерв transection жана хирургиялык ремонттоо төмөнкү камеранын пластикалык эмес адам приматтардын жылы CNS (Kaas, 1991) боюнча пайда болот. (. Florence жана Kaas, 1986 Wall ж.б., 1995) Бул пластикалык deafferented аймагына өнүп буга чейин унчукпай синапс же аксондору алгач байланыштуу деп эсептелип келет. бир түрдөн экинчисине модели боюнча, 1 жыл нерв transection жана хирургиялык ремонттоо кийинки denervated борбору калыбына жана чектеш (бекем) жиниме толук эмес жана тартипти өкүлчүлүктөр менен мүнөздөлөт. Бул бирдей өкүлчүлүгү denervated камеранын мейкиндик (Kaas, 1991) менен жарым-жартылай калыбына натыйжасында толук эмес аралыкта калыбына келтирүүгө туура келет. чыдамдуулук калктын аралыкта калыбына даражасын баалоо үчүн биз кесилишет аймагында сезүү жана кыймылдаткыч нерв өткөрүү изилдөөлөрдү жасаган. Биздин нерв өткөрүү натыйжалары PNIr оорулуу бир кыйла өз untransected тарапка салыштырмалуу сезүү жана кыймыл жиниме да амплитудага жана азды көбөйдү тёмёндёгён көрсөтөбүз. көбүрөөк күтүү менен бирге бир- ге аралыкта була жоготуу (б.а. клетка өлүмү) жана / же transection кийинки анормалдуу же толук кайра myelination (Кимура, 1984) көрсөтүүдө төмөндөттү. Мындан тышкары, ал ошондой эле 20% жана көкүрөк тамыры тураарын нейрон 50% ортосундагы өлүп төмөнкү нерв transection белгиленген (Казимир ж.б.., 1996). Ошентип, afferent клетка өлүмү жана толук калыбына жаткан сезүү баштан түшүндүрүүгө мүмкүн кортекске үчүн afferent киргизүү кыскаруу менен BA2 жана S2 тайманбастык менен жооп кыскарган алып келиши мүмкүн. Мындан тышкары, бул төмөндөтөт afferent киргизүү, ошондой эле биз кортексинин бир аймактарында байкалган камеранын суюлттуу түшүндүрө алмак эмес. Сенсордук ажыратуу райондон нейрондордун жапайылашуу көкүрөк мүйүз, анын ичинде, CNS бир нече аймактарында тарамышына бөлүмдө төмөнкү себеп көрсөтүп келет (Knyihar-Csillik ж.б.., 1989) жана анда экинчи жана үчүнчү тартиптеги нейрондорду камтышы мүмкүн (Пауэлл жана Erulkar, 1962). Transneuronal бузулуу клетка рышы менен мүнөздөлөт жана кыскарган байланыштуу болот деп жатат, же жок, afferent киргизүү (Knyihar-Csillik ж.б.., 1989). Ошентип, камеранын боз зат жоготуу (же иштеши начарлап), ошондой эле түздөн-түз afferent киргизүү кыскарган байланыштуу болушу мүмкүн.

Биз ошондой эле BA1 / 3 (Talairach жана Tournoux, 1988) тиешелүү аймакта кийинки борбордук gyrus жогорулагандыгына жандануусуна көрсөттү. Electrophysiological, анатомиялык териштирүү жана neuroimaging изилдөөлөр тери mechanoreceptive көпчүлүгү биринчи камеранын destina- тин BA1 жана BA3b болуп afferents экенин аныкташкан. Бул cytoarchitectonic мээ аймактар ​​ар бир майда кабыл талаада менен somatotopic орган картасын ээ. Мындан тышкары, бул жерлерде, мисалы, текстура жана оройлук катары кёзъ маалыматтарды көптөгөн өзгөчөлүктөрү, жооп, ылдамдыгы жана сигналдар ийри (Bodegard ж.б.., 2001). айтабыз изилдөөлөр ЧД somatosensory кабыгында чегинде иш S1 менен айтабыз жооптор сигналдарды сезим үчүн мындай маани таасир пландаштырылган иштер туйма сигналдын барганда өскөн, бирок баш ийишет, түйшүктөнүп жаткан (Arthurs nuated atte- жатабыз .Удаалаш. 2004. Короонун ж.б., 2004). Андан тышкары, биздин бейтаптар маселе оң тармак катары белгилүү болгон мээ аймактарында тармагын жандандырылган (DeLuca ж.б.., 2006) ден соолугу башкаруу караганда көбүрөөк. Бул мээ аймактар ​​талап жараяндарга көңүл учурунда жандандырылган болушат (түлкү, ж.б. 2005. Seminowicz жана Davis, 2007). Жалпысынан, бул ачылыштар бейтаптар башкаруу караганда сигналга көбүрөөк катышуу керек, анткени алар начар сезүү киргизилгенден деп ырасташат. Бул жогорулаган көңүл да BA1 / 3b көбөйгөн кошулуу үчүн болушу мүмкүн. Албетте, BA1 / 3b көбөйгөн жандантуу да -иштөө жүк кандай байланышы жок пластикасын чагылдыра алат.

BA2 жана S2 да BA1 / 3b ошондой эле ventroposterior thalamic комплексинин айырмаланган бөлүктөрүнө (Наропа ж.б., 1985. Friedman жана Мюррейдин 1986) тартып божомолдоруна алышат. Бул эки мээ аймактарда чоң, көбүнчө көп сандуу (BA2) же эки тараптуу (S2) кабыл алуучу талаалар бар (Pons et al., 1985; Iwamura et al., 2002). Анатомиялык проекциялардын жана нейрондук жооп касиеттеринин негизинде тактилдик маалыматтын иерархиялык иштетилиши BA1/3bден BA 2ге чейин көрсөтүлдү (Каас ж.б., 2002). Кошумчалай кетсек, макакадагы электрофизиологиялык изилдөөлөр (Pons et al., 1987) жана магнитоэнцефалографиялык маалыматтар адамдарда алынган тактильдик инструменттердин сериялык кайра иштетилиши жогорку приматтарда S1ден S2ге чейин болоорун сунуштайт (Frot and Mauguiere 1999; Disbrow et al. ., 2001). Бир нече изилдөөлөр көрсөткөндөй, BA2 формасы жана ийрилик менен активдештирилет (Bodegard et al., 2001), ал эми S2 тактилдик үйрөнүүгө катышышы мүмкүн (Ridley and Ettlinger 1976; Murray and Mishkin, 1984), бул мээ аймактары деген түшүнүктү колдойт. жогорку даражадагы соматосенсордук иштетүүгө катышат. Биздин психофизикалык баалоо бейтаптар операциядан 1.5 жыл өткөндөн кийин, жөнөкөй тактилдик стимулдарды аныктоодо жана Shape Texture Identification тестинде олуттуу бузулганын көрсөттү (Taylor et al., 2008a). Бул акыркы тест дененин аймактары боюнча сенсордук маалыматты интеграциялоону талап кылган форманы же текстураны активдүү изилдөөдө пациенттин объекттин мүнөздөмөлөрүн таануу жөндөмүн баалайт (Rosen and Lundborg, 1998). Чогуу алганда, биздин маалыматтарыбыздын бир интерпретациясы PNIr бейтаптары вибротактильдик стимулга көбүрөөк катышат, бул тапшырма позитивдүү тармактын жана BA1/3 активдешүүсүнүн жогорулашына алып келет. Бирок, бул бейтаптарда, биздин маалыматтар, мисалы, BA2 жана S2 сыяктуу жогорку тартиптеги иштетүү аймактары, тактилдик маалыматты кабыл алган эмес, бул, өз кезегинде, кортикал жукартууга алып келиши мүмкүн жана BOLD жоопторун азайтат.

Insula sensorimotor, сезимтал, allostatic / гомеостатикалык жана таанып-билүү иш үчүн маанилүү multimodal маалыматтарды жалпылаштыруу боюнча ролду ойнойт деп ойлошот (Devinsky ж.б., 1995. Critchley, 2004; Крейг, 2008) жана лимбикалык сезүү ошо дайындаган (Craig , 2008). Бир нече изилдөөлөр кёзъ стимулдаштыруу (Gelnar ж.б. жооп жабык жанданганын билдирди, 1998.

Downar .Удаалаш., 2002) жана приматтардын менен анатомиялык териштирүү изилдөөлөр Insula бирине ТҮЗ, parietal жана убактылуу бөлүктөрдүн (Augustine, 1996) менен байланышта экенин көрсөттү. бейтаптарды укук өтүү Insula бул региондогу бир камеранын бутоо үчүн же долбоордук жипчелеринен бир жоготуу менен байланышы бар экенин айтып, чектеш ак маселеде кыскарган бөлчөк жонгуч баалуулуктар менен бирге олуттуу камеранын кыйыштыруу көрсөткөн гана камеранын аймакты болду бул структура. аны менен бирге денеден гомеостатикалык киргизүү умтулуучулук, психикалык жана коомдук шарттарда (Craig, 2008) бириктирүү жайгашкан укук өтүү Insula interoception аткыланды келет. Мындан тышкары, Critchley ж.б.. (2004) interoceptive жөндөмдүүлүктөрүн туура өтүү Insula ак зат көлөмүнүн ортосундагы байланышты билдирди. бейтап туура место Insula боз ишти азайып кеткен биздин ачылыш эске алып, келечектеги изилдөө аралыкта нерв жаракат төмөнкү interoceptive мүмкүнчүлүктөрдү баалоо үчүн кызыктуу болот.

Чогуу алганда, биз microsurgically калыбына жаткан тишелүү аралыкта беймаза толук transection кийин иш жана түзүмдүк өзгөртүүлөр адам мээ борбору 1.5 жылдары катышкан биринчи жолу көрсөттү. Мындан тышкары, нерв өткөрүү иш-чаралар бул бейтаптарды толук эмес аралыкта төрөлүшү көрсөтүп турат. Андан тышкары, биз камеранын кубаттуулугу калыбына психикалык-чаралар менен байланышкан, BA2 жана S2 ичинде ичке кабында жакыр somatosensory иштеши менен байланыштуу экенин көрсөтүп турат. Бул маалыматтар нормалдуу иш жандантуу карталардын кайра түздөн-түз тышкы afferents ийгиликтүү калыбына менен байланышы бар экенин айтышууда.

Keri S. Тейлор, 1,2 Дмитрий J. Anastakis2,3,4 жана Карен D. Davis1,2,3

1 Мээ, Сүрөттөө жана жүрүм-турум бөлүмү � Системалар Нейрологиясы, Торонто Батыш Изилдөө Институту, University Health Network, Торонто, Канада M5T258
2 Медикал илимдер институту, Торонто, Канада University
3 хирургия бөлүмү, Торонто, Канада University
4 клиникалык изилдөөлөр ресурстук борбору, Торонто Батыш изилдөө институту, University саламаттыкты сактоо тармагы, Toronto, Канада M5T2S8

Кат алышуу үчүн: Карен D. Davis, техника илимдеринин кандидаты,
Мээ, сүрөттөө жана жүрүм-турум бөлүмү � Системалык неврология, Торонто Батыш изилдөө институту,
Торонто Батыш ооруканасы,
University саламаттыкты сактоо тармагы,
Room MP14-306, 399 Батерст көчөсү,
Торонто, Онтарио,
Канада M5T 2S8
E-почта: kdavis@uhnres.utoronto.ca

Acknowledgments

Жазуучулар мырза Geoff Папага ыраазычылык билдирип, доктор Адриан Кроули мырза Eugene Hlasny жана Кит та эксперт-техникалык жардам көрсөтүү үчүн. Жазуучулар Dr. Петир Эшби жана Freddy Пайиз Торонто Батыш ооруканасы ЭМГ клиникасы келген нерв өткөрүү сыноолорду аалоолор жүрүм үчүн ыраазычылык жана табылгалар эксперттик баалоону, анын соттолуусун берүү үчүн келет. Ошондой эле бул долбоор менен кызматташкан үчүн Доктор айтып кетейин, Binhammer, Fialkov жана Antonyshyn ыраазычылык билдиребиз. Доктор Davis Канада изилдөө төрагасы менен Мээ жана жүрүш-турушу (CIHR MOP 53304) болуп саналат.

Каржылоо

The Physicians's Services Incorporated жана Торонто университетинин ооруну изилдөө борборунун биргелешкен үрөн гранты / AstraZeneca.

Кошумча материал

Кошумча маалымат онлайн Мээнин жеткиликтүү.